Thème : Sciences , Société                                                                                                                                                     Mardi 9 mai 2017

LES MÉDICAMENTS SONT ­ILS DANGEREUX ?

par Alain BAGLIN, Ancien doyen de la faculté de médecine Paris­-Ouest.

INTRODUCTION

La question de savoir si les médicaments sont dangereux nous concerne tous car nous sommes tous à même de devoir en consommer de façon plus ou moins régulière un jour ou l’autre. Les nouveaux médicaments, c’est-à-dire ceux mis sur le marché depuis une trentaine d’années, ont indéniablement contribué à l’allongement de l’espérance de vie et ceci même si la presse crie régulièrement au scandale suite à des décès causés par tel ou tel médicament. Le sujet déchaîne bien souvent les passions au moindre incident, alors que pour qu’un médicament soit autorisé le processus est long et parfaitement contrôlé. Il est proposé de décrire les étapes de mise au point du médicament, les précautions prises et les failles possibles de ce dispositif.

I – Les étapes de création d’un médicament.

La conception d’un médicament est assurée par des laboratoires pharmaceutiques privés. L’objectif peut être de créer un médicament totalement nouveau ou d’améliorer un médicament déjà existant. Il faut souligner qu’il est important que les laboratoires réalisent des profits car cet argent est investi dans la recherche ce qui permet une amélioration constante des médicaments. Pourtant bien souvent seuls quelques médicaments sont rentables et génèrent de grands profits : cela permet de continuer à fabriquer des médicaments qui s’avèreront non rentables et d’investir dans la recherche. Les premières étapes se passent exclusivement en laboratoires, incluant des tests pré­cliniques chez l’animal afin de déterminer l’efficacité et la toxicité du produit. Si les tests sont favorables on passe aux essais chez l’homme après avoir obtenu l’accord d’un Comité de Protection des Personnes. Un brevet est alors déposé mais il ne dure que vingt ans et avant que le médicament puisse être commercialisé il se passera en moyenne dix ans car les essais sont longs et se passent en plusieurs étapes. Le laboratoire ne fera donc des bénéfices que durant dix ans car ensuite le médicament tombe dans le domaine public et peut être copié librement ce qui donnera un médicament générique. Les tests sur l’homme se déroulent en quatre phases. On commence les tests sur des sujets sains et volontaires en leurs administrant d’abord des petites doses puis selon les résultats on augmente peu à peu. La deuxième phase consiste à donner le médicament à un petit groupe de patients et un placebo à un autre petit groupe. Lors de la phase suivante, le groupe test est élargi à des patients souffrant de la maladie, en évitant les sujets dont l’état est trop grave. Enfin la quatrième phase suit l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) et comporte des études de certaines catégories de patients, d’effets rares, d’interactions avec d’autres médicaments, etc.. Une fois l’AMM obtenue, on passe à la phase commerciale. Cette phase est elle aussi importante car c’est durant cette décennie à venir que se feront les profits pour le laboratoire. La cible essentielle sont les prescripteurs c’est-à-dire les médecins. Les laboratoires utilisent les revues scientifiques, les publicités et les conseillers médicaux qui procèdent notamment à des démarches directes. Il y a quelques décennies, des dérives ont été observées. Désormais les relations entre laboratoires et médecins sont très encadrées. Autre cible possible des commerciaux : les associations de patients. La catastrophe pour un laboratoire se produit lorsqu’une découverte tardive d’effets indésirables graves se produit entraînant ainsi son retrait du marché. Un retrait du marché après de tels investissements dans la recherche et la commercialisation peut mener à la faillite d’un laboratoire, particulièrement un laboratoire de petite taille, car les pertes sont énormes.

II – Le rôle des pouvoirs publics.

Pour obtenir l’Autorisation de Mise sur le Marché, le demandeur, c’est-à-dire le laboratoire, envoie aux pouvoirs publics un dossier comprenant : un dossier d’essais pré­cliniques, un dossier d’essais cliniques et un projet de résumé des caractéristiques du produit. Le décideur est l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM). L’avis est donné suite à l’étude d’experts sur les rapports bénéfice/ risque et sur l’indication d’AMM. Le prix est fixé par le Comité Economique des Produits de Santé, le CEPS, après avis de la Commission de Transparence qui évalue le service rendu du médicament. Par ailleurs, les pouvoirs publics pratiquent la pharmacovigilance. On recense les effets indésirables qui ne sont pas sur la notice. Ce sont les professionnels de la santé, les patients et les associations qui peuvent alerter l’ANSM qui peut, elle, déclencher des enquêtes et restreindre l’utilisation du médicament ou même décider de son retrait du marché. Il est important de noter que tout au long de sa présence sur le marché, le médicament reste toujours sous surveillance.

III – Tout médicament est potentiellement dangereux.

Le risque est d’autant plus élevé que la marge thérapeutique est étroite et les effets toxiques plus graves. Plusieurs éléments peuvent se combiner pour accroître le danger d’un médicament. Il faut d’abord expliquer comment « fonctionnent » les médicaments. Le médicament pris par la bouche, le plus commun, est ingéré puis il est absorbé (c’est le passage de l’intestin dans le sang). Une fois dans le sang soit il a une forme libre et atteint l’organe ciblé directement soit il a une forme inactive c’est à dire qu’il se fixe à l’albumine puis se diffuse. Après avoir agi, le médicament est éliminé à partir du sang soit par le foie soit par les reins. Le risque le plus prévisible est le surdosage qui peut être dû à une prise excessive, une élimination ralentie (par diminution du fonctionnement du foie et/ou du rein), une interaction médicamenteuse. Certaines catégories de personnes sont dites « à risque » car elles présentent un risque supplémentaire lors de la prise de médicaments. C’est le cas des enfants et des personnes âgées, ces dernières du fait d’organes défaillants ou des traitements multiples. Cependant, ces facteurs sont identifiables et on peut donc doser et agir en conséquence. Il existe aussi des risques difficiles à prévoir qui peuvent aboutir à des complications graves. Un de ces risques est l’allergie qui peut être bénigne ou très grave voire mortelle. Dans le cas d’allergie on peut à la suite de la prise d’un médicament se retrouver face à un choc allergique, un œdème de Quincke, une hépatite allergique ou une insuffisance rénale. Un autre risque difficile à prévoir est celui des complications tardives qui ne peuvent être détectées avant la mise sur le marché du médicament. Certains incidents peuvent apparaître plusieurs mois et même plusieurs années après la prise du traitement comme c’est le cas du Médiator qui a provoqué, chez certains patients, à long terme, une sclérose des valves cardiaques. Un groupe qui pose particulièrement problème est celui des femmes enceintes où les risques de malformations du fœtus ne peuvent être totalement prédits par l’étude d’animaux gravides. Les femmes enceintes étant exclues par précaution des essais cliniques, on ne dispose pas de données lors de l’AMM et les médicaments y sont a priori contre-indiqués jusqu’à preuve du contraire.

Le médecin joue un rôle crucial afin d’éviter les risques car c’est lui qui connaît le médicament et ses risques et aussi son patient avec ses maladies et ses éventuels autres traitements. La responsabilité du médecin lors de la prescription est évidente. Le rôle du médecin est essentiel tout au long du traitement car c’est lui qui doit assurer la surveillance, qui doit prendre en charge les éventuelles complications et qui doit signaler ces complications au centre de pharmacovigilance. Le pharmacien n’intervient qu’après le médecin et s’il connaît parfaitement le médicament, il connaît beaucoup moins le patient. Le patient quant à lui joue aussi un rôle soit en « forçant » la main du médecin pour obtenir un traitement, soit par une erreur de prise, soit en recourant à l’automédication avec un produit qu’il n’a encore jamais pris. Malheureusement, en dépit de tous les contrôles et la vigilance de chaque acteur, un incident est toujours susceptible d’arriver. Par conséquent il n’est justifié de prescrire un médicament que lorsqu’on pense que le bénéfice pour le patient sera supérieur au risque du médicament et à celui de sa maladie.

CONCLUSION.

Si les médicaments ont indéniablement permis l’allongement de l’espérance de vie, ils ne sont pas sans risque bien qu’ils soient sous surveillance permanente. Le rôle du médecin est crucial car il est le seul professionnel de santé à connaître parfaitement le médicament et le patient. Le risque est d’autant plus minimisé que le traitement est adapté au cas de chaque patient. Cependant, un effet indésirable sérieux ne peut être totalement exclu.